糖尿病と腎障害

糖尿病は、主に膵臓から分泌されるインスリンの不足により、血糖値が上昇してしまい、その結果、さまざまな合併症を起こす疾患です。糖尿病を患い、血糖コントロール不良な期間が継続すると、通常、三大細小血管合併症である神経症、網膜症、腎症の順に合併症が出てきます。

腎症の出現には1020年かかりますが、早期には微量アルブミン尿(腎症2期)、その後、蛋白尿(腎症3期)が出現します。ネフロ-ゼ症候群になることも多く、徐々に腎機能が低下し、腎不全に至ります。

現在、透析を始める患者さんの原因となる疾患ではもっとも頻度が高い疾患です。

症状は ?

ほとんどの場合、すでに糖尿病と診断されていますが、腎症に特有の症状はありません。蛋白尿が高度になり、ネフローゼ症候群を呈すると、むくみ(浮腫)が出現します。

検査と臨床経過  

糖尿病は、尿検査に異常が現れる前から、腎臓に病変が作られます(腎症1期;腎症前期)。糸球体の基底膜が厚くなってきて、そこから小さいタンパクであるアルブミンが微量に漏れるようになってきます(腎症2期:早期腎症期)。

さらに進行すると、病変は広がり、糸球体に結節なども作られるようになると、蛋白尿が明らかになり(腎症3A期:前期顕性腎症期)、腎機能の低下も認められるようになります(腎症3B期:後期顕性腎症期)。さらに腎機能が悪化し(腎症4期:腎不全期)、透析療法が必要になります(腎症5期:透析療法期)。

なお、血尿はほとんど認めず、あってもごくわずかです。

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  • 1期  (前期)
  • 2期  (早期)
  • 3A/3B期 (顕性蛋白尿期)
  • 4期  (腎不全期)
  • 5期  (透析療法期)

診断は ?

早期に診断するためには、尿検査で微量アルブミンを測定します。30mg/日(mg/gCr)以上であれば陽性で、早期腎症と診断されます。

糖尿病を長く患い、神経症や網膜症を合併している患者さんに、微量アルブミン尿や蛋白尿が認められるようになれば、糖尿病性腎症と考えられます。ただ、これらの合併症が認められない場合や血尿を伴う場合は、他の原因によることも考えて、腎生検が奨められます。

腎生検では、典型的な場合、基底膜の肥厚を主体とした「びまん性病変」、「滲出性病変」、「結節性病変」が認められます。

経過・予後は ?

腎症12期の期間は非常に長く、1020年かかります。しかし、3期以降になると、進行はきわめて速くなり、25年で透析に至ります。しかも、ネフローゼ症候群になると、むくみ(浮腫)の管理に難渋し、透析導入期には心不全を起こすことも稀ではありません。

また、心臓血管合併症(心筋梗塞など)も多く、生命予後も決して良くはありません。

治療は ?

早期に腎症の診断をして、インスリン治療を含めた血糖管理をすることが大切です。腎症2期までは、厳密な血糖管理によって腎症の進展を遅らすことができますが、それを過ぎると、血糖管理による進行の抑制はできないといわれており、治療には早期診断が非常に大切であることがわかります。

また、高血圧を合併し、早期から糸球体過剰濾過を起こすため、アンジオテンシン受容体拮抗薬(ARBアンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACEIを中心に降圧治療を強化します。

むくみ(浮腫)に対しては、塩分制限を行ったうえで、利尿薬を使用します。糸球体過剰濾過による腎機能悪化を防ぐ目的で、早期からの食事療法(蛋白制限)も行います。