医療の質的向上への
取り組み
TQM (Total Quality Management) 推進室について
当院ではすべての患者さんに「安全で質の高い医療」と「安心できる療養環境」を継続して提供するために、病院長直属のTQM（Total Quality Management）推進室を設置しています。
TQM推進室では医師・看護師・医療技術者・事務部門など、すべての診療科・部署と連携しながら、医療や業務の質を数値で見える形にした「質の定量的指標：QI（Quality Indicator）」を用いて計画的な改善活動を推進しています。また、大学附属病院の果たすべき使命として、未来の医療を担う人材を育てながら現在の患者さんに最善の医療を提供するため、医療安全文化の定着と職員の働きやすい環境づくりもめざしています。
TQM推進室
QI (Quality Indicator) の
設定と評価・改善
QIは品質改善(Quality Improvement)に由来する概念で、現在では一般企業のみならず医療の分野でも重要視されています。当院では毎年、各診療科・各部署が質改善の指標となる約40のQIを設定し、「Plan：問題点の抽出・目標」「Do：改善のための実践」「Check：改善度の中間評価とさらなる改善への計画立案」「Act：実効性のある行動の標準化」といったPDCAサイクルを回しながら、医療安全・診療と看護のプロセス・接遇・業務効率などを多面的な視点から評価と改善を行っています。同時にこれらの活動を通じて、診療現場に近い課題を自ら抽出し、多職種で議論しながら具体的な改善へつなげる「自律的なチーム」を育むことも行動目的としています。その進捗状況は毎月1回、全職種の実務者によるSQM(Safety and Quality Manegement)委員会で報告・議論し、その結果を病院全体に可視化して周知に努めています。
SQM委員会
QI（Quality Indicator）の設定
2026年度は各診療科・各部署で40の定量的な指標となるQIを設定し、現状の把握と改善ポイントの分析に始まり、具体的かつ実効性のある改善策の立案・実践をTQM推進室がサポートしています。その中でも以下の6つのQIを重点的な病院全体指標と位置け、取り組みの成果をホームページで公開しています。
2026年度 重点的に取り組んでいる病院全体指標
- 医療施設間の紹介率と逆紹介率の増加
- 説明と同意（インフォームドコンセント）時の看護師同席率
- 手洗いの推進・擦式アルコール製剤使用量の増加
- クリニカルパス適用率の向上とバリアンス分析に基づくパスの改訂
- 身体拘束実施率の低減
- 画像診断および病理診断報告書の既読率向上と予期せぬ所見への対応
当院は2024年より日本医療機能評価機構の医療の質向上のための体制整備事業「医療の質 可視化プロジェクト」に参画しています。下記の3つのテーマに関する9つのQIについてデータ抽出を行い、日本における医療の信頼性向上を目的に全国663の医療施設(2025年度実績)とのベンチマーク比較を行っています。取りまとめた集計結果は日本医療機能評価機構のオフィシャルサイトおよび当院ホームページで公表しています。
2026年度 可視化プロジェクト適用指標
1. 医療安全
- 転倒・転落発生率
- 転倒転落によるインシデント影響度分類レベル3b以上の発生率
- リスクレベルが「中」以上の手術を施行した患者の肺血栓塞栓症の予防対策の実施率
2. 感染管理
- 血液培養2セット実施率
- 広域スペクトル抗菌薬使用時の細菌培養実施率
- 手術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率
3. ケア
- d2(真皮までの損傷)以上の褥瘡発生率
- 65歳以上の患者の入院早期の栄養アセスメント実施割合率
- 身体的拘束の実施率
TQM活動推進室 QI活動バックナンバー
病院全体指標の取り組み
2024年度
医療の質 可視化プロジェクト（日本医療機能評価機構）
2024年度