必要項目にご記入の上、「印刷する」ボタンを押してください。
お名前
様
性別
男
女
生年月日
明治
大正
昭和
平成
年
月
日生 満
歳
ご予約日時
年
月
日
時
分
予定検査
（予約した検査をチェックしてください）
腹部エコー
午前中に検査の場合、朝は絶食にしてください。
コップ半分程度のお水は飲んでも構いません。
午後に検査の場合、朝食は、朝7時までに済ませ昼は絶食にしてください。
コップ半分程度のお水は飲んでも構いません。
お薬は、普段どおりの薬を少量のお水でお飲みください。但し、絶食の時の経口糖尿病薬、
インシュリン注射は使用しないで下さい。
甲状腺・乳腺・頸動脈
・心臓エコー
食事・水分・服薬制限はありません。
PWV
食事・水分・服薬制限はありません。
24時間心電図
24時間血圧計
食事・水分・服薬制限はありません。機械の取り付け、取り外しに、2日間同じ時間に来院していただくことになります。検査中は、入浴・シャワー・電気毛布のご使用はおやめください。
※ご来院の際には、健康保険証、診察券本票を必ずご持参の上、受付にご提示ください。
尚、当センター再診の方は、診察券もお持ちください。
保険証のご提示がない場合は、実費にてお取り扱いさせていただきます。
※初診の方は、カルテ作成の関係上、予約時間30分前にご来院ください。
※当日ご連絡がなく来院時間が遅延した場合は、お待たせすることがありますのでご了承下さい。
※予約変更・取消は平日午後9：00～午後5：00の時間帯に03（3499）3170で承ります。
ご予約日時
年
月
日
紹介元医療機関名及び所在地
ご担当医師名
先生
東京女子医科大学附属成人医学センター 代表電話 03（3499）1911