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診察予約票

お名前 性別 男 
生年月日
明治  大正
昭和  平成
年  月  日生   満
ご予約日時 年  月  日   時 
受診予定
診療科
(予約した検査をチェックしてください)
消化器科 泌尿器科 神経内科
婦人科 眼科 耳鼻咽喉科
循環器科 糖尿病内科 皮膚科
呼吸器内科 禁煙外来  
担当医師 先生
  • ※ご来院の際には、健康保険証、診察券本票を必ずご持参の上、受付にご提示ください。
    尚、当センター再診の方は、診察券もお持ちください。
    保険証のご提示がない場合は、実費にてお取り扱いさせていただきます。
  • ※初診の方は、カルテ作成の関係上、予約時間30分前にご来院ください。
  • ※当日ご連絡がなく来院時間が遅延した場合は、お待たせすることがありますのでご了承下さい。
  • ※ご予約の変更・取消は平日午後9:00~午後5:00の時間帯に03(3499)3170で承ります。
ご予約日時  年  月 
紹介元医療機関名及び所在地
ご担当医師名  先生
東京女子医科大学附属成人医学センター 代表電話 03(3499)1911