特定疾患医療費助成制度(難病・特殊疾病)

特定の疾患に限り、保険内の医療費を助成し、また医療費助成を通じて患者の病状や治療状況を把握することで治療研究を推進するという、二つの目的を併せ持っている制度です。
平成27年1月1日より制度の変更がありました。

対象

次の1および2の両方の要件を満たす必要があります

1対象となる国(または都)の指定する難病の患者
→対象疾患は、難病情報センターのホームページや、主治医、ソーシャルワーカーにお確かめください
2次の①または②のいずれかに該当する方
 ①その病状の程度が、定められた重症度分類の程度にある方
 ②①に該当せず、同一の月に受けた指定難病に係る医療費の総額が、33,330円を超えた月数が、申請を行った月以前の1年以内にすでに3ヶ月以上あった方

 

月額自己負担限度額表

下表の通り、所得や病状に応じた、段階的な自己負担限度額(上限額)が設定されています。都道府県の指定を受けた機関における1ヶ月ごとの支払いが自己負担限度額までとなります(院外処方、訪問看護費も含む)。

階層区分 階層区分の基準
(健康保険上の
世帯員全員の
市町村民税)
患者負担割合2割
自己負担上限額(外来+入院)
一般 高額かつ
長期 ※
人工呼吸器
装着者
上位所得 25.1万円以上 30,000円 20,000円

1,000円

 一般所得Ⅱ 7.1万円以上
25.1万円未満
20,000円 10,000円
 一般所得Ⅰ  課税以上
7.1万円未満
10,000円 5,000円
 低所得Ⅱ 非課税
(世帯)
本人収入
80万円超
5,000円 5,000円
 低所得Ⅰ 本人収入
~80万
2,500円 2,500円
生活保護の世帯 0円 0円  0円
入院時の食費 全額自己負担

※「高額かつ長期」に該当になる方は、月ごとの医療費総額が5万円を超える月が、年間6回以上ある方です。
(例えば、医療保険の2割負担の場合、医療費の自己負担が1万円を超える月が年間6回以上の方)

※平成27年1月1日以前より助成を受けている方は、経過措置となるため上記の表と自己負担限度額が異なります。

 

手続き方法

窓 口 保健所・保健センター、保健福祉センター

 

申請書類
1. 臨床調査個人票 (難病指定医による意見書)
2. 特定疾患医療受給者証交付申請書
3. 住民票 (続柄の記載がある世帯全員のもの)
4. 住民税の課税状況を確認できる書類
(課税または非課税証明書 など)
5. 健康保険証の写し

※自治体や疾患により、他に書類が必要になることがあります

 ※自治体や疾患により、他に書類が必要になることがあります

  • 申請後、受給者証が送られてきますので病院の窓口に提示してください。
  • 受給者証が発行されるまでに2ヶ月程度かかります。
    (有効期間の開始から受給者証が手元に届くまでに支払った医療費は、還付請求ができる場合があります)
  • 有効期間は申請日から1年後の月末までとなりますので、早めの手続きが必要です。
    (毎年更新手続きが必要であり、更新に必要な書類が本人宛に郵送されてきます)
  • 自治体によっては、手当金やタクシー券が受けられるところもあります 詳しくは自治体にお確かめください。

 

「指定医療機関」について
  • 平成27年1月1日以降は、医療費助成の対象となる医療機関等(病院・診療所・薬局・訪問看護事業所)は、都道府県が指定した「指定医療機関」に限定されます。
  • 原則、指定されていない医療機関等を受診した際の医療費については、償還払いの対象になりません。
  • 居住している都道府県外の医療機関であっても、所在地の都道府県の指定があれば、この制度を利用することは可能です。

 

東京都が独自に指定する疾患について(都疾病)

都疾病の助成の場合、下記の点が国疾病の助成と異なります

  • 臨床調査個人票を記載する医師は、指定でなくてもかまいません。
  • 有効期間は申請日から7月31日までとなります。
    (5月以降の申請の場合は、翌年の7月31日までとなります)。
  • 受診する医療機関は、都道府県の指定を受けている必要はありません。

 

悪性高血圧 遺伝性QT延長症候群 ウィルソン病
肝内結石症 強直性脊椎炎 骨髄線維症
脊髄空洞症 先天性ミオパチー 特発性好酸球増多症候群
びまん性汎細気管支炎 母斑症 ミオトニー症候群
網膜脈絡膜萎縮症