高額療養費制度

健康保険を使って診療を受けた時の、1ヶ月(暦月)の医療費の支払い【下図B+C】が一定の額(自己負担限度額)【下図B】を超えると、超えた分【下図C】が高額療養費として、各健康保険から支給されます。

 

 

A:食事療養費、自費(室料、文書料等) 特定療養外費
B:自己負担限度額(下記参照)  特定療養費
C:高額療養費(健康保険から戻る部分)
D:保険者への請求  

※ 病院へお支払いいただくのはA+B+Cの部分になります。

 

自己負担限度額(1ヶ月)

所得状況によって異なります。

年収約1,160万円以上
健保:標報83万円以上
国保:旧但し書き所得901万円超
252,600円+(総医療費―842,000円)×1%
<4月目~:140,100円>
年収約770~約1,160万円
健保:標報53~79万円
国保:旧但し書き所得600~901万円
 167,400円+(総医療費―558,000円)×1%
<4月目~:93,000円>
年収約370~約770万円
健保:標報28~50万円
国保:旧但し書き所得210~600万円
 80,100円+(総医療費―267,000円)×1%
<4月目~:44,400円>
年収約370万円以下
健保:標報26万円以下
国保:旧但し書き所得210万円以下
 57,600円
<4月目~:44,400円>
低所得者(住民税非課税世帯)  35,400円
<4月目~:24,600円>  
  • 同一世帯で、同一月に2人以上、あるいは2ヶ所以上の病院にかかり、それぞれが21,000円以上自己負担した場合は合算し、自己負担額を超えた分が支給されます。
  • 同一世帯に70歳以上の方がいる場合は計算が異なります。各健康保険にお問い合わせ下さい。
  • 血友病の患者さんは10,000円、人工透析等の患者さんは年齢および所得状況により10,000円もしくは20,000円が自己負担額となります。別途、特定疾病療養受療証の申請手続きが必要です。→特定疾病療養受療証へ。

 

高額療養費の現物給付について(限度額適用認定証)

加入している保険者にあらかじめ申請をして、限度額適用認定証の交付をうけることにより、1ヶ月(暦月)の病院への支払いを自己負担限度額までにすることができます。その結果、病院窓口での支払いの負担を軽減することになります。なお、この制度を利用した場合は、高額療養費は原則戻ってきません。

 

手続き方法

加入している保険 申請窓口
国民健康保険 各市区町村の
国民健康保険課
全国健康保険協会健康保険
(協会けんぽ)
全国健康保険協会各都道府県支部
組合健康保険
(保険証の表に○○健康保険組合
と書いてある方)
各健康保険組合

※ 上記以外の保険については各保険者に確認して下さい

申請書類
1. 限度額適用認定申請書
2. 健康保険被保険者証
3. 所得を証明するもの
4. 印鑑
5. その他、各保険者から指示されたもの
申請の流れ

  • 予め申請手続きが必要です。また、必ず病院の窓口へ限度額適用認定証の提示をして下さい。
  • 限度額適用認定証は申請月の1日から有効になります。月末に入院される方は、早急に申請手続きをして下さい。また、限度額適用認定証の有効期限は原則で最長1年です。有効期間が終わった場合は再度申請が必要となります。
  • 原則として、保険料の滞納があると認定はうけられません。
  • 入院時に限度額適用認定証の提示をしなかった場合は、3割の自己負担を一度病院に支払い、後から申請することで高額療養費が支給されます。
  • 緊急で入院された方、入院中で他に申請に行くことができる方がいない場合は、早急に各保険者に相談して下さい。

 

高額療養費の払い戻しの場合

国民健康保険の場合

高額療養費に該当する月がある場合、おおむね窓口から通知がきます。通知には具体的な手続き方法が記載されていますので、その手順にしたがって必ず手続きをして下さい。

 

社会保険の場合

(全国健康保険協会健康保険(協会けんぽ)の方) 必ず手続きが必要です。 (保険証の表に全国健康保険協会と記載のある方) 窓口:全国健康保険協会 各都道府県支部

申請書類
1. 高額療養費支給申請書
2. 保険証
3. 印鑑
4. 銀行口座の分かるもの
5. 領収書

社会保険の場合

(組合の健康保険の方) (保険証の表に○○健康保険組合と記載のある方) 組合の場合、おおむね申請手続きを行わなくても自動的に高額療養費が3~4ヶ月後、給与振込み等と同時に支給されます。組合によっては「附加給付」という形で、1ヶ月の自己負担額が組合の定める額に引き下げられ、より多く高額療養費が戻る場合もあります。(詳しくは各健康保険組合にお問い合わせください。)

  • 上記以外の保険の方はそれぞれお問い合わせください。
  • おおむね口座振込みとなります。
  • 3~4ヶ月たっても通知がこない場合は、各健康保険にお問い合わせください。
  • 支給日:診療を受けた月から3~4ヵ月後になります。