小児脳神経外科 | 東京女子医科大学脳神経外科

担当医

石川達也（日本脳神経血管内治療学会専門医・指導医）、船津尭之（日本脳神経血管内治療専門医）、茂木陽介（日本脳神経血管内治療学会専門医）、山口浩司（講師）

脳血管内治療とは

脳血管内治療とは、マイクロカテーテルと呼ばれる細い管を脳内の血管に挿入して、血管の内側から病変を治療する方法です。従来は開頭手術で対応していた疾患や治療が困難であった様々な疾患が、この方法によって治療が可能となりました。本治療法は、カテーテルや塞栓物質など治療機器の開発・進歩、手技の向上に伴い、その安全性・有効性が高まり、まさに日進月歩の感があります。

脳血管内治療のエビデンス

近年では、破裂脳動脈瘤（クモ膜下出血）に対する脳血管内治療の治療成績が開頭術にくらべ良好であることや、頚動脈狭窄症に対するステント留置術が頚動脈内膜剥離術と同等の成績であることなどが報告されています。未破裂脳動脈瘤においては、開頭術と脳血管内治療の選択に関して結論がでておらず、治療方針決定には十分な検討な必要な状況です。しかしながら、血管内治療の普及・進歩によって、徐々に脳血管内治療の割合が増大しているのが現状です。また、今後新たな治療機器（Flow diverter stent等）の導入により、今後治療方針が大きく転換する可能性があるとされています。急性脳主幹動脈閉塞症に対する治療では、点滴治療（プラスミノーゲンアクチベーター静注）単独に比べ、脳血管内治療を併用した方が予後を改善させることが報告されています。

当院で対応可能な脳血管内治療の対象と術式

未破裂脳動脈瘤：コイル塞栓術、バルーンアシストコイル塞栓術、ステントアシストコイル塞栓術、フローダイバーター、母血管塞栓術、バルーンオクルージョンテスト
破裂脳動脈瘤（クモ膜下出血）：コイル塞栓術、バルーンアシストコイル塞栓術
クモ膜下出血後の脳血管攣縮：血管形成術、血管拡張物質動注療法
脳動静脈奇形：経動脈的塞栓術（Onyx、NBCA）、ガンマナイフや開頭術を組み合わせての集学的治療
硬膜動静脈瘻：経動脈的塞栓術（Onyx）、経静脈的塞栓術
脳腫瘍：経動脈的塞栓術、選択的試料採取、言語・記憶機能検査（Wada テスト）
急性頭蓋内動脈閉塞：局所線溶療法、経皮的血管形成術、経皮的脳血栓回収療法
頭蓋内動脈狭窄症：経皮的血管形成術、ステント留置術（Wingspan）
頚動脈狭窄症：頚動脈ステント留置術（CAS）
鎖骨下動脈、椎骨動脈狭窄：経皮的血管形成術、ステント留置術

未破裂脳動脈瘤の治療

血管内手術では血管内手術専門医により、動脈瘤に対するコイル塞栓術を行っています。近年では脳底動脈瘤や内頚動脈傍鞍部近傍脳動脈瘤などを中心に、コイル塞栓術を選択するケースが増えています。内頚動脈傍鞍部近位脳脈瘤では、MRIと３DCTAの画像をfusionさせた3D-CISS法を利用することで、治療適応を判断しています。治療中は、3次元ローテーションアンギオグラフィーで塞栓術を安全に行うための角度（working angle）を決定します。治療は、主にバルーンと呼ばれる風船やステントを併用したコイル塞栓術を行っており、各種のバルーンやステント、パルスライダー、フローダイバーターを全て使用できる体制が整っています。治療は、局所麻酔、全身麻酔どちらでも対応しています。

3D-CISS法

脳動脈瘤が鞍隔膜（頭蓋底の膜）より上方に存在することより、頭蓋内にあると判断できます。

コイル塞栓術

A：3次元ローテーションアンギオグラフィーでworking angleを決定
B：バルーンとマイクロカテーテルを脳動脈瘤部へ誘導
C：コイル３本を使用して脳動脈瘤を塞栓
D：脳動脈瘤の良好な塞栓を確認

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大型・巨大脳動脈瘤の治療

動脈瘤をクリップで閉塞することが困難な巨大な動脈瘤に対しては、ステントを併用したコイル塞栓術や血管吻合術を併用したバイパス術を行います。血管吻合術は頭部皮膚の血管（浅側頭動脈）や下肢の静脈（大伏在静脈）を利用して行います。当院では、小児もやもや病に対しても血管吻合術を行っており、血管吻合に関して高い技術力を誇っています。また、新たな治療機器（フローダイバーター）の導入により、適応であれば脳血管内治療のみで対応することが可能になりました。

各種ステント

脳動脈瘤塞栓用ステント
フローダイバーター

クモ膜下出血の治療

破裂脳動脈瘤が原因であるクモ膜下出血に対しては、開頭術と血管内手術のどちらも対応が可能で、部位や患者さんの状態により適切な方法を選択しています。脳血管攣縮に対しては、マイクロカテーテルを使用した血管拡張物質（エリル）動注療法で対応しています。

脳動静脈奇形の治療　

血管内治療（塞栓術）単独治療によるAVMの完全消失率は6～40%とされており、本邦では外科的手術または定位放射線治療前の流入動脈閉塞またはナイダス体積減少を目的として施行されています。塞栓物質としては、液体塞栓物質である①Onyxと②NBCA（N-butil cyanoacrylate）が使用可能です。また適宜、プラチナコイルや粒子塞栓物質（エンボスフィア）も併用します。

脳動静脈奇形術前塞栓術

塞栓術前
塞栓術後

A：左内頚動脈撮影でナイダスを確認できる
B：Onyxによる塞栓術により、ナイダスの大部分が塞栓されている

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脳腫瘍の治療

脳腫瘍では、髄膜腫などの血流が豊富な腫瘍を中心に、術前の塞栓術を行っています。塞栓術を行うことにより、手術中の出血量を減少させることが可能となり、また腫瘍が柔らかくなるため、より安全に摘出することが可能となります。塞栓物質としては、プラチナコイルや粒子塞栓物質（エンボスフィア）を使用します。また適宜、液体塞栓物質であるNBCA（N-butil cyanoacrylate）も使用可能です。

塞栓術前
塞栓術後
塞栓術を行うことにより、腫瘍内部が造影されなくなっています。

頚動脈狭窄症の治療

血管内手術（頚動脈ステント留置術）は、頚動脈内膜剥離術のリスクが高い場合に有効であることが知られています。我々の施設では、全身麻酔による負担軽減の観点から、多くの方を局所麻酔で治療しています。バルーン（Guardwire）やフィルター(FilterWire, Spider)による遠位塞栓防止器材や近位部の塞栓防止器材(Mo.Ma Ultra)の選択、様々なステント（Precise, Protege, Wallstent, Casper）の選択が可能です。

頚動脈ステント留置術

A：治療前、右内頚動脈に著明な狭窄を認める
B：治療後、ステント留置により内頚動脈が良好に拡張している
C：治療前、右内頚動脈撮影、頚動脈狭窄によって頭蓋内の血流が弱い
D：治療後、右内頚動脈撮影、頭蓋内の血流が改善している

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当院の方針

当院では、脳神経外科専用の脳血管内治療装置を有しており、365日24時間治療可能な体制を整えています。脳動脈瘤に関しては、国内トップレベルの治療数を誇っており、脳動脈瘤の形状やできた場所、治療を受ける方の希望を総合的に判断し、開頭術と血管内治療の選択をおこなっております。近年では脳底動脈瘤や内頚動脈傍鞍部近傍脳動脈瘤、重症クモ膜下出血などを中心に、コイル塞栓術を選択する方が増えております。ステント併用のコイル塞栓術も行っており、各種ステントを全て使用できる体制が整っています。

クモ膜下出血後の脳血管攣縮に対しては、適応であればマイクロカテーテルを使用した局所動注療法やバルーンを使用した血管形成術で対応しています。

また、脳動静脈奇形や脳腫瘍（髄膜腫など）の開頭手術数も多く、それらの症例に対する液体塞栓物質（Onyxなど）、固形塞栓物質、コイルによる術前塞栓術の併用を積極的に行っています。手術室でのカテーテル治療が可能なハイブリッド手術室を備えており、より安全性の高い治療の選択が可能です。

頚動脈狭窄症に関しても、頚動脈内膜剥離術と頚動脈ステント留置術の選択が可能で、どちらも数多くの治療を行っています。

急性期脳梗塞に関しては、日本脳卒中学会の一次脳卒中センターに認定されており、脳内科と協力して治療にあたっています。来院4.5時間以内に方にはプラスミノーゲンアクチベーター（rt-PA）による静注療法を行い、効果がなかった場合や適応にならない場合には、緊急で脳血管内治療を行っています。血栓回収機器として、吸引型血栓回収機器（Penumbra、Catalyst、SOFIAFLOW、REACT）、ステント型血栓回収機器（Trevo、Solitaire、REVIVE、TRON、EmboTrap）など様々な機器に対応しています。

頭蓋内動脈狭窄に対する治療後の血管解離や再発に対してはステント(Wingspan stent)による治療が可能です。

2020年より最新鋭脳血管内治療装置を併設した次世代治療室「Hyper smart cyber operating theater (Hyper SCOT)」が稼働し、今まで以上に安全で質の高い治療の施行が可能となりました。

東京女子医科大学先端生命医科学研究所先端工学外科学分野