初診予約フォーム

初診の方のみ申し込みが可能です

※翌々診療日までに回答いたします。（土日祝日をのぞく）
　
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※連絡先電話番号に携帯電話番号を入力された方で固定電話をお持ちの方は固定電話番号もご入力ください。
診療科名

※産婦人科（産科）を選択された方は妊娠週数を下記の（その他、気になることなど）の欄で教えてください。
必須紹介状の有無

紹介元医療機関名
紹介元医師名
紹介先医師名又は専門外来名がある場合は教えてください。
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【あり】を選択した場合は診察券番号を教えてください。
ご都合の悪い日を
教えてください。
（その他、
気になることなど）
必須メールアドレス

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紹介状をお持ちでない場合は8,800円かかる場合がございます。
ご承諾をいただけましたらお申込みください。

※ 受診する診療科が分からない場合は、事前に受診相談窓口で症状を伝え確認してからお申込みください。03-3353-8111（代表）受診相談窓口

※ 紹介状に紹介先医師名又は専門外来名がある場合は忘れずに教えてください。

※ 診療科によっては予約がお取り出来ない場合がございます。

※ 移植の相談は移植支援室03-3353-8112 内線39231
腎臓移植コーディネーター内線28973のご案内となります。

※ ゲノム診療科　直通03-5269-7509のご案内となります。

※ セカンドオピニオンは地域連携室へのご案内となります。

  • 予約フォームを送信したにもかかわらず、翌々診療日までに回答が無いものについては、 トラブル等で受信できていない可能性がありますので、必ずお電話でお問い合わせください。
    ※問い合わせ連絡先03-3353-8112（内線29027）
    　平日：10時～12時、13時～15時30分
    　土曜日（第三土曜日を除く）:10時～11時30分

  

下記休診日は予約を受付ておりません。
翌診療日にお申し込みください。