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新型コロナウイルス感染報告
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報告種別
感染報告
感染兆候報告
濃厚接触者報告(疑い含む)
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生年月日
職員(学籍)番号/所属部署(本所属):
女子医大職名
例:助教、交換学生、研究生等
感染報告※該当する報告内容を選択ください。詳細は現況報告にて記載(該当しないものは未選択可)
本人
家族(配偶者)
家族(両親)
家族(子供)
その他
症状
発熱
倦怠感
筋肉痛
咳嗽
鼻汁
咽頭痛
嗅覚/味覚障害
結膜炎
嘔吐
下痢
発症日
ワクチン接種回数
===お選びください===
5回
4回
3回
2回
1回
未接種
ワクチン最終接種日
現況報告(ご自身と同居人の症状などを記載してください)
その他連絡事項
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テーマの著者
Anders Norén