安心・安全な医療

医療安全対策の指針

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医療安全に対する取り組み(Q&A)

Q1

安全な医療を行うための仕組みはどのようになっているのですか?

A1

病院において患者様の安全を確保することは、質の良い医療を提供する上での基本事項です。

安全な医療組織を構築するためには、医療事故(アクシデント)や医療事故に結びつく可能性のある事象(インシデント)について、情報の収集、分析、対応、評価を系統的に行う必要があります。この一連の作業を恒常的に遂行することにより、組織体として医療にかかわる事故の発生を抑制することがはじめて可能となります。

人間の行いから“過失”を無くすことは出来ません(To err is human)。何らかの“過失”は日常生活のなかでしばしば発生しており、“過失”を犯すのは必ずしも不注意な人間とは限らず、優秀な人間でも無意識のなかで“過失”をしています。労災事故に関するHeinrichの研究では、1件の事故の背後には29件の軽い事故があり、事故には至らなくとも同様な事象が300件存在していたといわれています。すなわち、1:29:300に例えられるように、1件の事故発生は類似の問題が発生しやすい危険要因が組織環境に存在していることを示唆しています。したがって、有害事象が発生した場合には関係した当事者の責任や改善を追求するのではなく、有害事象の発生した状況を十分に調査分析し、その結果をあらゆる職域で働く人達に周知させることにより、有害事象の再発を防止するために必要な情報と認識を病院全体で共有することが重要です。

この共通した認識事項を踏まえて、診療、看護、事務を遂行する際の手順、情報伝達の在り方、医療従事者間の連携、組織内の環境、管理、風潮に関して有害事象を誘発する要素や、阻止することを妨げる要因が存在していないかについて検証することが求められます。これらの作業を通して常に組織環境を点検することにより、有害事象のおこりにくい(エラーレジスタント)、過失を犯しても重大な事故にいたらない(エラートレラント)組織へと機構を改善することが可能となります。

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