手指の変形
全ての関節のなかで、最も腫れや痛みを認めやすく外観的にも特徴的な形態を示すのが手指の関節です。病状の進行に伴い強い変形を生じますが、疼痛は比較的少ないため治療されずにいることも少なくありません。手指が変形を生じてもなんとか上手に手を使用している患者さんも多いですが、実際には物をつかむ、字を書く、お箸を使うといった生活動作に不自由を感じている患者さんも多くみられます。「手の機能」の観点からは手の変形を放置すると手の筋肉の萎縮や手の骨が脆くなる「手の廃用」が進行しますし、使いにくい手は手首や肘など他の関節に負担をかけることにもなります。手の見た目を気にせず治療をしない患者さんがいる一方で、特に女性の患者さんの場合には人前で手を出すのが恥ずかしいといった美容上の問題を抱えていることも少なくありません。変形した手指の治療は簡単ではありませんが、状態に応じた様々な手術法により改善が可能な場合も多くありますので、手指の変形でお困りの患者さんはお気軽に当センターのリウマチ手外科医にご相談ください。
指関節の構造・変形
指関節は骨・関節とそれらを取り巻く腱・靭帯が極めて複雑な構造をしています。病状が進み関節が破壊されると、腱・靭帯のバランスが崩れることで多彩な変形を生じます。手指を横から見たときに白鳥の首の様な変形の「スワンネック変形」、指が逆方向に折れ背側に出た骨がまるでボタンの穴みたいな変形の「ボタン穴変形」、人差し指から小指までが小指方向に斜めに倒れてしまう「尺側変位」の各種の変形を認めます。初期には変形は矯正可能ですが進行すると変形は強まり固定されます。このような特徴的な変形は、主に関節リウマチにしか起こらない症状なので、検査やレントゲン撮影をしなくても関節リウマチである事がわかるほどです。関節の変形により痛み・機能障害・美容上の問題を生じます。 治療として各種装具・保存的治療もありますが、ある程度進行した変形に対しては手術が必要となります。
軟部組織再建術
かつてはリウマチ患者さんの関節破壊は高度であり、治療には人工関節置換術や固定術が行われることが多かったですが、薬物治療が格段の進歩を遂げた現在、関節を温存した治療が可能である場合も増えてきました。手指に変形があっても、自分自身で力を込めた場合や自分以外からの補助があれば一時的にでも変形を矯正した状態を保てる段階、すなわち関節の「柔らかさ」が保たれている段階であり、かつ関節の形状がある程度保たれている場合は、軟部組織（腱や靭帯）のバランスを整えることで変形を矯正することが可能な場合が多いです。具体的には緩んでしまった靭帯や腱は縫い縮めたり骨に縫着し直し、固まったり縮んでいる組織には剥離や切開を加えたりします。それぞれの変形ごとに、適した方法で手術を行います。このように、術前や術中の判断に基づき、可能である場合には関節を温存する手術を行い、人工関節と使い分けた治療を行っています。
人工指関節置換術
変形が進行して関節の柔らかさが失われてしまった場合や、関節の破壊が強くその形が保たれていないような場合は、損傷した関節を部分的に切除して人工指関節と交換したうえで、上に述べたような軟部組織再建術も同時に行います。またシリコン製や金属等の様々な人工指関節が開発されていますが、リウマチの患者さんの場合にはその特性や入れ替え手術のしやすさなどを考慮し、シリコン製の人工指関節を当センターでは多く用いています。シリコン製の人工指関節は国内だけではなく海外でも多く関節リウマチに用いられており、1964年にSwanson人工指関節が誕生し、1987年にはAvanta人工指関節、そして両者の優位性を併せ持つINTEGRA人工指関節が近年本邦で使用できるようになりました。手術によっても限界はあり、100%の機能・変形の改善は困難ですが、個々の指の状態に応じて適切な手術を行うことで外観・機能上の向上を目標とします。また使用頻度にもよりますが長期間の使用により人工関節が破損、ゆるみをきたすことがあり、それにより問題を生じている場合には再手術を行うこともあります。
手術のながれ
手術は伝達麻酔もしくは全身麻酔で行います。手術を受ける前には外来にて血液検査、レントゲン撮影などを行い、手術前日に入院します。
伝達麻酔の場合は、超音波で確認しながら鎖骨近くに麻酔薬を注入し腕全体を麻酔します。軟部組織再建術と人工指関節置換術のどちらを行うかの最終判断は手術中の指ごとの所見に応じて行う場合もあります。まず指関節を露出し、軟部組織再建術であれば靭帯や腱を利用して変形を整復し、人工関節であれば関節表面の骨を切り取って人工関節を挿入します。関節の変形・損傷の程度、手術する指の本数にもよりますが、手術は通常1〜3時間かかります。手術翌日にはベッドから起き、歩くことが可能です。徐々に可動域訓練のリハビリを開始します。術後の経過にもよりますが入院は4～7日間程度です。主治医の指示に従い、外来にて手の専門の作業療法士のもとで慎重にリハビリを継続し、1～3ヶ月程度をかけて徐々に通常の生活を再開していきます。指は非常に小さく繊細な関節ですので強いストレスがかかると変形が再発する場合がありますので、時間をかけてリハビリを行うことが重要です。
文責 王 興栄
2021年4月1日更新