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研修プログラム

臨床研修の到達目標

研修理念

医師としての人格を滑養し、将来の専門性に関わらず、医学・医療の社会的ニーズを認識しつつ、日常診療で頻繁に遭遇する病気や病態に適切に対応出来る様、プライマリ・ケアの基本的な診療能力(態度・技能・知識)を身につける。

卒後臨床研修の行動目標

優れた医師を養成するためには卒後臨床研修は不可欠であり、とくに初期臨床研修の役割は極めて重要である。適切な初期臨床研修を実施するためにはその目標を明確にする必要がある。医学・医療が高度化し専門分野の細分化が急速に進行することは時代の趨勢である。それだけにそれを担う医師が社会的な要請を充分に認識し、プライマリケアの基本的な能力を身につけると同時に、医師としての姿勢や人格を涵養することが求められる。 初期臨床研修においては、単に専門分野に関する医学的知識の勉学や診断・治療の修得だけではなく、日常診療で頻繁に遭遇する疾患や病態に適切に対応出来る様、基本的な診療能力(態度・技能・知識)を学習することが求められている。同時に患者や家族の抱える様々な身体的、心理的、社会的問題も的確に判断し、医療チームの中で治療、看護、介護サービス等、種々の方策を総合的に組織し問題解決を図る医師としての姿勢や人格を涵養することが重要である。

医師として必要な基本姿勢と態度

医療人の一人として、これまでの父権主義に基づく診療が可能な時代ではないこと、多数の協力者が存在して始めて診療が成り立ちうること、医学の進歩に追従するためには生涯教育が必要であること、安全管理にも適切な洞察力を持ち対応しうること、評価に耐える診療録の作成と対外的に発表しうる能力が求められていること、などを充分に認識し修得する姿勢と人格を形成することが初期臨床研修の最大の要点である

A. 患者・家族と医師との関係

患者を全人的に理解し、患者・家族との良好な人間関係を形成するために、

  1. 患者・家族とのより良い人間関係を確立しようと努める態度を身につけることが出来る。
  2. 患者・家族のニーズを身体・心理・社会的側面から把握出来る。
  3. 医師、患者・家族が共に納得出来る医療を行うためのインフォームドコンセントが実施出来る。
  4. 守秘義務を果たし、プライバシーへの配慮が出来る。

B. 医療面接

患者・家族との信頼関係を構築し、診断・治療に必要な情報が得られるような医療面接を実施するために、

  1. コミュニケーションのもつ意義を理解し、その技法を身につけ、患者の解釈モデル、受診動機、受療行動を把握出来る。
  2. 患者の病歴(主訴、現病歴、既往歴、家族歴、生活・職業歴)の聴取と系統的に記録することが出来る。
  3. インフォームドコンセントの基に、患者・家族への適切な指示、指導が出来る。
  4. 治療方針や生活指導(栄養と運動、生活環境、在宅療養等を含む)について充分な説明が出来る。

C. 患者サービス

これまで欠如しがちであった患者側の立場に立った満足のゆくサービスを提供するために、

  1. 医療が患者に対するサービスであることを理解し、実践出来る。
  2. 患者サービスが専門技術を補完し、円滑な治療や機能回復に重要であることを実感出来る。

D. チーム医療

医療チームの構成員としての役割を理解し、医療・福祉・保健の幅広い職種で構成される他の医療関係者と協調し、的確な情報を交換して問題に対処するために、

  1. 指導医や専門医に適切なタイミングでコンサルテーションが出来る。
  2. 上級および同僚医師と密接な対話が出来る。
  3. 同僚および後輩の医師に教育的な配慮が出来る。
  4. 他の医療スタッフと共にチーム医療を組織し、実践出来る。
  5. 患者の転入、転出にあたり関係考と情報交換が出来る。
  6. 関係機関や諸団体の担当者と円滑な情報交換が出来る。

E. 診療計画と評価

保健・医療・福祉の各側面に配慮しつつ、診療計画を作成し、診療内容と結果を評価するために、

  1. 診療計画(診断、治療、患者・家族への説明を含む)を作成出来る。
  2. 入退院の適応と時期を判断出来る。
  3. QOL(Quality of Life)を考慮にいれた総合的な管理計画(社会復帰、在宅医療、介護を含む)へ参画出来る。
  4. 診療ガイドラインやクリニカルパスを理解し活用出来る。
  5. 文献検索を含む情報の収集と評価を行い、症例に対する適応を判断出来る。(EBM:Evidence Based Medicineの実践ができる)。
  6. 剖検の重要性を理解し、診療内容を適正に評価出来る。
  7. 症例呈示と意見交換のための討論が出来る。
  8. 症例について簡明・適切な病歴要約を作成し、考察を述べることが出来る。
  9. 臨床症例に関するカンフアランスや学術集会に参加して意見を述べることが出来る。
  10. 臨床研究や治験の意義を理解し学会活動に関心を持つことが出来る。
  11. 自己評価および第三者による評価に基づいて問題対応能力の改善が出来る。
  12. 自己管理能力を身につけ、生涯にわたり診療能力の向上に努めることが出来る。

F. 医療文書の記録と管理

医療を行う上で必要な文書を適切に作成し、管理するために、

  1. 診療録等の医療記録を正しく記載し、管理することが出来る。
  2. 処方箋や指示箋を適切に発行し、運用することが出来る。
  3. 診断書、検案書、その他の証明書の社会的重要性を認識し、正しく記載することが出来る。
  4. 紹介状、診療情報提供書を適正に記載し、紹介に対して正しい返事が出来る。

G. 安全管理

患者および医療従事者にとって安全な医療を行ない、安全管理の方策を身につけ、危機管理を自らのものとするために、

  1. 医療現場における安全確認の考え方を理解し、実践出来る。
  2. 院内感染対策(Standard Precautionsを含む)を理解し実施出来る。
  3. 医療事故防止及び事故後の対処について、マニュアル等に従って迅速に行動出来る。

H. 医療の社会的側面

医療の持つ社会的側面の重要性を理解し、社会へ貢献するために、

  1. 保健医療法規・制度を理解し、適正に行動出来る。
  2. 医療保険、公費負担医療、介護保険を理解し、適切に診療出来る。
  3. 社会復帰や在宅医療、地域保健や健康増進の意義を理解し、協力することが出来る。
  4. 麻薬や覚醒剤の取り扱いを適正に行ない、違法行為に対して正しく対応することが出来る。
  5. 医の倫理、生命の倫理に対し正しい認識を持ち、実践出来る。

卒後臨床研修の経験目標

A. 経験すべき診察法・検査法・手技

1. 基本的な診察法

卒前に習得した事項を基本とし、受け持ち症例について面接技法を駆使し主要な身体所見と病態を正確に把握できる。全身にわたる身体診察を系統的に実施し、記載するために、

  1. 全身の観察(バイタルサインと精神状態の把握、皮膚や表在リンパ節の観察を含む)を行い、記載出来る。
  2. 頭頸部の診察(眼瞼・結膜、外耳道、鼻腔口腔、咽頭の観察、甲状腺の触診を含む)を行い、記載出来る。
  3. 胸部の診察を行い、記載出来る。
  4. 腹部の診察を行い、記載出来る。
  5. 骨・関節・筋肉系の診察を行い、記載出来る。
  6. 神経学的診察を行い、記載出来る。
  7. 小児の診察(成長の度合、生理的所見と病的所見の鑑別を含む)を行い、記載出来る。

2. 基本的な臨床検査

臨床経過を把握し、医療面按と身体診察から得られた情報をもとに必要な検査を選択し、結果を解釈するために、

基本的検査法[1]:自ら検査を実施し、結果を解釈出来る。(検査経験は受け持ち症例でなくともよい)
  • 血液型判定・交差適合試験
  • 動脈血ガス分析
  • 心電図(12誘導)
  • 単純Ⅹ線検査
  • 超音波検査
基本的検査法[2]:必要に応じて自ら検査を実施し結果を解釈出来る。
  • 一般尿検査(尿沈渣顕微鏡検査を含む)
  • 便検査:潜血、虫卵
  • 血算、白血球
  • 出血時間測定
  • 血液生化学的簡易検査(血糖、電解質、尿素窒素等)
  • 簡単な細菌学的検査(検体の採取、グラム染色等)
  • 眼底検査
  • 髄液検査
基本的検査[3]:適切に検査を選択し、結果を解釈出来る。
  • 血液生化学的検査
  • アレルギー・免疫学的検査(細胞免疫を含む)
  • 肝機能検査
  • 腎機能検査
  • 呼吸機能検査(スパイロメトリーを含む)
  • 内分泌学的検査(負荷試験を含む)
  • 細菌学的検査(薬剤感受性試験を含む)
  • 運動負荷心電図
  • 造影Ⅹ線検査
  • X線CT検査
  • 内視鏡検査
基本的検査[4]:適切に検査を選択し、専門家の助言を得て結果を解釈出来る。
  • MRI検査
  • 核医学検査
  • 神経生理学的検査(脳波・筋電図等)
  • 生検・細胞診・病理組織検査
  • 心血管造影法、カテーテル検査法
  • 遺伝子検査法

3. 基本的治療手技と治療法

日常診療に不可欠な治療手技と治療法を習得するために、

基本的手技:診療に必要な基本的な手技の適応を判断し、実施出来る。以下の治療手技については全てを経験することを必須とする。(必ずしも受け持ち症例でなくとも良い)
  • 気道確保(気管内挿管を含む)
  • 人工呼吸(バック・バルブ・マスクによる徒手換気を含む)
  • 胸骨圧迫(除細動の実施を含む)
  • 滅菌消毒法
  • 軽度の外傷・熱傷の処置
    (圧迫止血法、局所麻酔、簡単な切開・排膿、皮膚縫合、創部消毒とガーゼ交換等)
  • 包帯法
  • 採血法(静脈血、動脈血)
  • 注射法(皮内、皮下、筋肉内、静脈確保、点滴、中心静脈確保)
  • 穿刺法(腰椎、胸腔、腹腔)
  • 導尿法
  • 浣腸
  • ドレーン・チューブ類の管理(胃管の挿入・管理を含む)
基本的治療法[1]:適応を決定し、適切に実施出来る。
  • 療養指導(安静度、体位、食事、入浴、排泄、環境整備)
  • 食事療法(常食・治療食の処方と管理、非経口的栄養法の適応と実施)
  • 薬物療法(主作用、副作用、相互作用の理解、処方と効果の確認)
    • 抗菌薬
    • 副腎皮質ステロイド薬
    • 抗腫瘍化学療法
    • 鎮痛・解熱薬
    • 麻薬
  • 輸液療法
  • 輸血療法(成分輸血、血液製剤を含む)
基本的治療法[2]:必要性を判断し、適応を決定出来る。
  • 外科的治療
  • 体外循環治療法
  • 放射線治療
  • 医学的リハビリテーション
  • 精神的・心身医学的治療

4. 医療記録

チーム医療や法規との関連で重要な医療記録を作成し、管理するために、

  1. 診療録(退院時サマリーを含む)をPOS(Problem Oriented System)に従って記載し管理出来る。
  2. 処方箋、指示箋を作成し管理出来る。
  3. 診断書、死亡診断書(死体検案書を含む)、その他の証明書を作成し、管理出来る。
  4. CPC(臨床病理カンフアランス)報告書を作成し、症例呈示出来る。
    (少なくとも剖検報告書の作成に参加したことの証明を必要とする)
  5. 紹介状と、紹介状に対する返信を作成でき、管理出来る。

これらの項目は臨床医として不可欠であり、全てを経験する。

B. 経験すべき全科に共通する症状・病態

初期研修の目的は、病歴や症状と身体所見、簡単な検査所見から初期治療を的確に行い、鑑別診断や高次医療に必要な判断と診療計画を立てる能力を涵養することにある。そのためには、頻度の高い症状や緊急を要する病態、将来の専門領域に拘わらず必要とされる疾患について、研修期間中に一定の経験をすることが不可欠である。

頻度の高い症状[1]:自験症例と対応を簡単なレポートとして提出する。
(性別、年齢、基礎疾患、処置、程度で良い)

頻度の高い症状[2]:経験することが期待される症状。

緊急を要する症状・病態[1]:初期治療に参加した自験症例の経過と結果を報告する。

緊急を要する症状・病態[2]:経験することが期待される症状・病態。

C. 経験すべき研修各科の病態・疾患

将来における専門性に関わらず、医学・医療に対する社会的要求を認識し、プライマリ・ケアの基本的な診療能力と患者・家族に対する全人的な対応を培うには、可能な限り多彩・多様な病態と疾患を経験する必要がある。特に日常診療で遭遇することの多い疾患については自ら初期治療を施し、専門医へ依頼する時期を適切に判断する能力を身につけなければならない。
そのため、必要度に応じて区分された症例を経験し、指示された方式により卒後臨床研修センターに報告し評価の対象とする。

[A] 項目に該当する疾患の90%以上について入院患者を受け持ち、診断検査・治療方針に関する症例のレポートを提出する。
[B] 項目に該当する疾患の70%以上について外来診療または入院患者として自ら経験し、実績を研修手帳に記載する。
[C] 項目に該当する疾患の50%以上について自ら経験することが期待される。 外科症例(手術症例を含む)を1例以上受け持ち、診断、検査、術後管理についてレポートを提出すること。

A. 神経系疾患

  • 脳・脊髄血管障害(脳梗塞、脳出血、くも膜下出血)[A]
  • 痴呆性疾患[C]
  • 脳・脊髄外傷(頭部外傷、急性硬膜外血腫、硬膜下血腫)[C]
  • 変性疾患(パーキンソン病)[C]
  • 脳炎・髄膜炎[C]

B. 循環器系疾患

  • 心不全[A]
  • 狭心症、心筋梗塞[B]
  • 心筋症(肥大型、拡張型)[C]
  • 高血圧症(本態性・二次性高血圧)[A]
  • 不整脈(主要な頻脈、徐脈性不整脈)[B]
  • 弁膜症(僧帽弁膜症、大動脈弁膜症)[C]
  • 動脈疾患(動脈硬化症、大動脈瘤・解離)[B]
  • 静脈疾患(深部静脈血栓症、下肢静脈瘤)[C]
  • リンパ管疾患(リンパ浮腫)[C]

C. 呼吸器系疾患

  • 呼吸不全[B]
  • 呼吸器感染症(急性上気道炎、気管支炎、肺炎)[A]
  • 肺癌[B]
  • 閉塞性・拘束性肺疾患(気管支喘息、気管支拡張症)[B]
  • 肺循環障害(肺塞栓、肺梗塞)[C]
  • 胸膜、縦隔、横隔膜疾患[C]
  • 異常呼吸(過換気症候群、睡眠時無呼吸症候群)[C]

D. 消化器系疾患

  • 食道・胃・十二指腸疾患
    (食道静脈瘤、食道癌、胃癌、消化性潰瘍、食道・胃・十二指腸炎)[A]
  • 小腸・大腸疾患(イレウス、急性虫垂炎、痔核・痔瘻)[B]
  • 肝疾患(ウイルス性肝疾患、急性・慢性肝炎
  • 肝硬変、肝癌、アルコール性肝障害、薬物性肝障害)[B]
  • 胆嚢・胆管疾患(胆石症、胆嚢炎、胆管炎)[C]
  • 膵臓疾患(急性・慢性膵炎)[C]
  • 横隔膜・腹壁・腹膜疾患(腹膜炎、急性腹症)[B]

E. 血液・造血器・リンパ網内系疾患

  • 貧血(鉄欠乏性貧血、二次性貧血)[B]
  • 白血病[C]
  • 悪性リンパ腫[C]
  • 出血傾向・紫斑病(播腫性血管内凝固症候群:DIC)[C]

F. 内分泌・栄養・代謝疾患

  • 視床下部・下垂体疾患(下垂体機能障害)[C]
  • 甲状腺疾患(甲状腺機能克進症、甲状腺機能低下症)[C]
  • 副腎疾患(副腎不全、副腎機能冗進症)[C]
  • 糖代謝疾患(糖尿病、糖尿病の合併症、低血糖)[A]
  • 脂質代謝疾患(高脂血症)[B]
  • 核酸代謝疾患(高尿酸血症、痛風)[B]

G. 腎・尿路系疾患(体液・電解質バランスを含む)

  • 腎不全(急性・慢性腎不全、血液浄化法を含む)[A]
  • 原発性糸球体疾患
    (急性・慢性糸球体腎炎症候群、ネフローゼ症候群)[B]
  • 全身性疾患による腎疾患(糖尿病性腎症)[C]
  • 泌尿器科的腎・尿路系疾患
    (腎・尿路系悪性新生物、尿路結石症、尿路感染症)[B]

H. 妊娠分娩と生殖器疾患

  • 妊娠分娩
    (正常妊娠、流産、早産、正常分娩、産科出血、乳腺炎、産褥)[B]
  • 女性生殖器および関連疾患(無月経、思春期・更年期障害
  • 外陰・膣・骨盤内感染症、子宮筋腫、骨盤内腫瘍、乳腺腫瘍)[C]
  • 男性生殖器疾患(前立腺疾患、勃起障害、精巣腫瘍)[C]

I. 免疫・アレルギー疾患

  • 全身性エリテマトーデス[C]
  • 関節リウマチ[B]
  • アレルギー疾患[B]
  • 全身性血管炎[C]

J. 感染症

  • 細菌感染症(ブドウ球菌、MRS A、A群連鎖球菌、クラミジア)[B]
  • 結核症[B]
  • ウイルス感染症(インフルエンザ、麻疹、風疹、水痘、ヘルペス、流行性耳下腺炎、サイトメガロウイルス)[B]
  • 真菌感染症(カンジダ症、アスペルギルス症)[C]
  • 性感染症[C]
  • 寄生虫感染症[C]

K. 運動器(筋骨格)系疾患

  • 骨折[B]
  • 関節の脱臼・亜脱臼、捻挫、靭帯損傷[B]
  • 骨粗鬆症[B]
  • 脊柱障害(椎間板ヘルニア、脊椎辷り症)[B]

L. 皮膚系疾患

  • 湿疹・皮膚炎群(湿疹、アトピー性皮膚炎、接触皮膚炎)[B]
  • 蕁麻疹[B]
  • 薬疹[C]
  • 皮膚感染症[B]

M. 眼・視覚系疾患

  • 屈折異常(近視、遠視、乱視、老眼)[B]
  • 角結膜炎[B]
  • 白内障[B]
  • 緑内障[C]
  • 網膜病変(糖尿病、高血圧、動脈硬化、変性疾患)[C]

N. 耳鼻・咽喉・口腔内疾患

  • 中耳炎[B]
  • 急性・慢性副鼻腔炎[C]
  • アレルギー性鼻炎[B]
  • 急性・慢性扁桃腺炎[C]
  • 聴力障害(老人性難聴、突発性難聴)[B]
  • 異物嵌入(外耳道、鼻腔、咽喉頭、食道)[C]

O. 精神・神経系疾患

  • うつ病[A]
  • 統合失調症(精神分裂病)[B]
  • アルコール依存症[C]
  • 認知症(痴呆)[A]
  • 症状神経症[C]
  • 不安障害(パニック障害)[C]
  • 心身症[B]

P. 物理・化学的因子による疾患

  • 中毒(アルコール、薬物、農薬)[C]
  • アナフィラキシー[C]
  • 環境要因による疾患
    (熱中症、低温曝露による疾患、シックハウス症候群)[C]
  • 熱傷[B]

Q. 小児疾患

  • 痙攣性疾患(熱性痙攣)[B]
  • 知能・発育障害[C]
  • 小児喘息[B]
  • 先天性心疾患[C]
  • ウイルス感染症(麻疹、風疹、突発性発疹、水痘、流行性耳下腺炎、インフルエンザ)[B]

R. 加齢と老化

  • 高齢者の栄養摂取障害[B]
  • 老年症候群(誤嚥、転倒、失禁、褥瘡)[B]

D. 特定の医療現場の経験

医師は日常の診療現場だけでなく、医療が関わる広範な現場を知ることが要求される。救急医療関連の基本研修を中心に、可能な限り予防医学や終末期医療についても経験することが望ましい。

A. 経験すべき特定の医療現場[1](救急医療):

緊急を要する病態や疾病外傷に対して適切に処置し、必要に応じて専門医に診療を依頼することが出来るために、

  1. バイタルサインの的確な把握が出来る。
  2. 重症度および緊急度の把握が出来る。
  3. 生命維持に必要な処置(二次救命処置(ACLS=Advanced Cardiovascular Life Support、呼吸・循環管理を含む)の実施と一次救命処置(BLS=Basic Life Support)の指導が出来る。
    ※ACLSは、バック・バルブ・マスク等を使う心肺蘇生法や除細動、気管挿管、薬剤投与等の一定のガイドラインに基づく救命処置を含み、BLSには、気道確保、胸骨圧迫、人口呼吸等機器を使用しない処置が含まれる)
  4. 生命維持に必要な処置(二次救命処置の実施と一次救命処置の指導)が出来る。
  5. 頻度の高い救急疾患に対する初期治療が出来る。
  6. 指導医または専門医への適切な相談と紹介が出来る。
  7. 大災害時の救急体制と自己役割への理解が出来る。

B. 経験すべき特定の医療現場[2](小児・育成医療):

小児・育成医療を必要とする患者と家族に対して、全人的に対応するために、

  1. 周産期や小児の各発展段階に応じて適切な医療を提供し、心理・社会的側面への配慮が出来る。
  2. 小児虐待について鋭明出来る。
  3. 学校や家庭環境に配慮し、地域との連携に参加出来る。
  4. 母子健康手帳を理解し、活用出来る。

C. 経験すべき特定の医療現場[3](精神保健・医療):

精神保健・医療を必要とする患者と家族に対し、全人的に対応するために、

  1. 精神症状の捉え方の基本を身につける。
  2. 精神疾患に対する初期対応と治療が出来る。
  3. 精神保健センター、精神病院を理解出来る。
  4. 社会復帰や地域支援体制を理解出来る。

D. 経験すべき特定の医療現場[4](予防保健・地域医療):

予防医療の理念を理解し、地域医療に参画出来る。

  1. 保健所活動の理解と参加
  2. 食事・運動等の生活習慣に関する指導
  3. 家族計画の指導
  4. 性感染症の予防
  5. 地域・職場・学校検診の参画
  6. 予防接種への参画
  7. 社会福祉施設、介護老人保健施設の理解と参加
  8. 診療所の役割の理解と参加
  9. 僻地・離島医療の理解と参加

E. 経験すべき特定の医療現場[5](緩和・終末期医療):

緩和・終末期を必要とする患者や家族に対し、適切な治療を行い全人的に対応するために、

  1. 人間的立場に立った医療(緩和治療を含む)が出来る。
  2. 精神的・心理的なケアが出来る。
  3. 家族への配慮(社会的側面の理解を含む)が出来る。
  4. 告知をめぐる諸問題への配慮が出来る。
  5. 死への対応(死生感・宗教感への理解を含む)が配慮出来る。
  6. 臨終の立ち会いを経験する。